2013年国际卒中大会概要

发布时间:2021-10-25 02:44:31

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?国际会议动态?

2013年国际卒中大会概要
Highlights of the International Stroke Conference 2013
邱忠明徐格林 2013年度国际卒中大会于2月6日至8日在美
国夏威夷州檀香山市召开。本次大会以大会报道、

此外,REGARDS研究b o还报道了饮食结构对
卒中风险的影响。研究者对30 239例年龄超过

专题讲座、辩论会、演讲、海报等方式报道了卒中在 预防、诊断、治疗、康复、基础研究等方面的最新进 展。来自100多个国家的3 700名专业人士参加了 这一学术盛会。本次大会会前共筛选出1 443篇摘
要,以口头报告和壁报的形式展示。所有接受的文

45岁的受试者的饮食结构进行了调查,参与研究的
黑人和白人人数相当,所有参加者均填写了详细的

食物结构和频率问卷。结果显示,美国南方居民的 特征性饮食除了油炸食品(如炸鸡)、动物内脏、火 腿和土豆比例较高外,还包括高脂肪乳制品、鸡蛋、 加盐食品以及含糖饮料较多。对调查结果进行的分 析显示,美国南方特征性饮食与卒中风险之间存在 显著量效关系,与进食南方特征性饮食最少(每月
不超过1次)的受试者相比,进食南方特征性饮食最 多(每周6次以上)的受试者卒中风险增高约30%。

摘均在线发表于Stroke网站(http://stroke.ahajoumals.
org/content/vol44/2

MeetingAbstracts)。现简要介绍

本次大会的主要内容。 1流行病学和血管危险因素

Khoury等…对卒中的性别差异性进行了流行 病学研究。结果表明,20年来美国辛辛那提州和北
肯塔基州成年人卒中发病率的性别差异没有随着时

与年轻白人相比,年轻黑人卒中风险增高2~4倍。 值得注意的是,如果将南方特征性饮食纳入到统计 模型中,黑人与白人卒中风险的差异有63%可用饮 食差异来解释。其余的作用可能是由遗传或其他环
境因素所致。

间改变,男性和女性缺血性卒中的发病率均在同步 增高。自1993年7月至1994年6月期间,女性缺血 性卒中发病率为194/10万,占44.8%,男性为
239/10万,占55.2%;2005年,女性缺血性卒中发病 率为170/10万,占44.50%,男性为212/10万,占
55.50%。

在美国得克萨斯州开展的科珀斯克里斯蒂卒中
监测(Brain
Attack

Surveillance in

Corpus

Christi,

BASIC)¨1报告了墨西哥裔美国人和非西班牙裔白
for Geo.

卒中地域和种族差异原因(REasons
graphic and Racial Differences in

人卒中发病率的变化趋势,自2000年至2010年,* 均每年降低3.8%。2000年的卒中发病率为
54.2/10

stroke,REGARDS)系

列研究表明,普通人群非O型血者*促凝血因子
水*较高,这可能使非0型血人群的卒中风险较0 型血人群更高旧J。进一步的分析表明,AB型血人 群卒中风险较其他血型者偏高。这种风险增高不能

000,2010年为35.9/10 000。45~59岁、60~

74岁和≥75岁这3个年龄段卒中发病率的年下降
幅度分别为0.6%、6.1%和3.9%。由此可见,在过

去10年里,墨西哥裔美国人和非西班牙裔白人的卒 中发病率均明显下降,尤其是60岁以上的老年人 群。然而,两组人群之间卒中发病率的年度变化也
有一定差异。

用传统卒中危险因素解释,而可能与AB型血者体
内凝血因子Ⅷ或von Willebrand因子水*增高有关。

但他们也认为,这一因素不是AB型血与卒中的唯 一关联。血型是否应纳入临床卒中风险模型目前尚
不能确定。

MRj所见的脑白质高信号(white

matter

hyperintensity,WMH)是脑小血管病的重要标志,也

是认知损害的危险因素。影响WMH的最主要因素
DOI:10.3760/ema.j.issn.1673-41652013.03.015 作者单位:210002南京军区南京总医院神经内科,南京大学神 经病学研究所 通信作者:徐格林,Ermil:gelinm@gn∞il.com

是年龄。来自达拉斯心脏研究(Dallas

Heart

Study,

DHS)[5 3的资料表明,年龄与WMH体积之间存在

相关性;在此基础上,肥胖、高血压和糖尿病对

万方数据

?234?

国匾膻血篁痘盘查垫!!生!旦筮!!鲞筮!翅!堕』£!凼盟塑堕Q畦丛!!尘2Q13:№!:!!:趟!:≥

WMH体积也可产生影响。多变量分析显示,这些
因素对WMH的影响呈现明显的年龄阈值效应,即

88%、93%和92%。因此认为,B,flow超声是筛查和
判断颈内动脉狭窄是否需要血管内介入治疗的一种 有效辅助工具。

在55岁之前,肥胖、高血压和糖尿病对WMH的影 响甚微,但是在55岁之后就成为影响WMH的重要
因素。

组织再灌注是影响动脉内再通治疗(intra- therapy,IAT)预后的重要决定因素,然而,目 前尚缺乏针对血管再灌注分级的标准评估方法。
arterial

*年来,维生素D缺乏症被日益认识为一个全
球性问题。De Silva等¨o在新加坡开展的一项纵向

Yoo等¨叫比较了2个最常用的再灌注分级量表—— TIMI和m—TICI预测脑梗死患者IAT后远期预后 的准确性。结果表明,m.TICI的准确性更高,预测 准确性最高的阈值为m.TICI≥2B级(≥50%再灌
注)。他们认为,m—TICI在预测IAT的临床预后方 面优于TIMI,应成为对血管造影再灌注分级的标准 方法。

跟踪研究显示,维生素D缺乏症与缺血性卒中风险 有关。与健康人群相比,卒中患者的维生素D缺乏 症更为普遍。卒中发病后1周内检测的血清维生素 D水*可能反映卒中前的水*,这一检测值不会受 卒中发病的影响。如果补充维生素D能降低卒中 风险,那么这一发现将为以后的研究提供动力。
来自新西兰的一项病例对照研究表明,吸食大

在弥散和灌注成像评估了解卒中演变研究
(diffusion
and perfusion imaging evaluation for understanding stroke

麻与卒中风险增高相关。Barber等。刊在年轻卒中患
者中进行了吸食大麻状况调查。结果显示,与年龄、

evolution,DEFUSE)-2中,M arks

性别和种族相匹配的对照者相比,*期吸食大麻者 发生缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(transient
ischemic

等¨¨对接受血管内治疗的大脑中动脉*端闭塞导 致的脑梗死患者进行的多变量分析表明,与预后相

attack,TIA)的风险增高1倍。

关的因素包括梗死体积和年龄。作为DEFUSE-2的 另一项子研究,Wheeler等¨21分析了弥散加权成像
(diffusion—weighted irmgmg,DWI)和灌注加权成像 (perfusion—weighted imaging,PWI)信号异常区域与最

2卒中诊断
2.1

影像学检查和预后判断 来自新加坡的一项长期随访研究探讨了采用高

终梗死体积的相关性。结果表明,DWI能有效分辨
梗死组织,而早期随访PWI能确定低灌注组织和灌

分辨率(high—resolution,HR)MR/在时间飞跃(time
of

flight,TOF)MRA检测显示颅内动脉狭窄的卒中

注未恢复组织的梗死风险。他们用基线扫描和早期 随访MRJ之间PWI异常信号的缩小范围定义再灌
注组织,通过发病5 d后液体衰减反转恢复序列 (fluid—attenuated
inversion

患者中的效用。连续入院的缺血性卒中或TIA患
者在恢复期接受3.0


M刚TOF—MRA序列扫描,

检测显示存在有症状颅内动脉狭窄/>50%的患者进
一步接受T,和T:三维HR—M魁扫描,肾功能正常

recovery,FLAIR)图像的信

号异常范围确定最终梗死体积,并对水肿加以校正。

的患者还接受增强T.HR.MRJ检查。结果表明,
HR-M对能清晰显示斑块的分布和程度;给予钆对 比剂后,可增强对斑块形态的显影,并进一步检测到

在人组的73例患者中,基线DWI与早期随访PWI 这一组合与最终梗死体积高度相关(P<0.001);最
终检测与预测的梗死体积的中位绝对值差异为
15

4例无症状颈内动脉斑块。他们认为,HR.M砌在
评估卒中患者颅内动脉狭窄方面具有广阔的应用前 旦[8]



rnJ。他们认为,DWI/PWI可对卒中患者介入治疗

后的最终梗死体积做出合理预测。 2.2临床诊断

B-flow超声、多层螺旋CT血管造影成像(CT
angiography,CTA)和导管血管造影均可有效检测血 管狭窄情况。Macharzina等【9 o的研究表明,在同一 个断面成像,与导管血管造影相比,CTA的诊断效 果极好,而根据三维超声调整的B.flow超声的准确 性也很高。B-flow超声判断血管狭窄>50%的敏感 性、特异性和准确性分别为90%、94%和91%,判断

糖原磷酸化酶.BB(由cogen

phosphorylase.BB,

GPBB)是分解糖原产生1.磷酸葡萄糖的关键酶,可 满足脑缺血时对ATP的紧急需求。GPBB也是早
期诊断急性心肌缺血的最敏感和特异的血浆生物学 标记物之一。脑组织内的GPBB浓度比心肌组织约

高100倍。Avery等¨纠检测了172例缺血性卒中患
者的血浆GPBB水*,对照组为92名年龄匹配的非

血管狭窄>70%的敏感性、特异性和准确性分别为

卒中受试者。结果表明,病例组基线*均GPBB水

万方数据

垦匾膻直鳘痘盘盍垫!!至!旦笠!!鲞筮!塑丛!g地坚!旦堡:望地垫12:迪!:!!,基殳:!
*显著高于对照组[(46.3±38.6)ng/ml对(4.8± 8.0)ng/ml,P<0.001]。受试者工作特征曲线分析 显示,GPBB水*的最佳截断值为6 ng/nll。对于这 个截断值,基线血浆GPBB水*诊断缺血性卒中的
敏感性和特异性分别为94%和90%。他们认为,血

?235?

神经祖细胞有可能分化为中枢神经系统的3大细胞 系:13 HI—Tub阳性神经元、GFAP阳性星形胶质细胞 以及04阳性少突胶质细胞。运动功能分析表明, 移植神经祖细胞可减轻肢体运动功能损伤和步态异
常。Tang等…o开展了神经干细胞(neural
stem cell。

浆GPBB水*大幅上升在诊断与轻度脑损伤相关的 脑缺血综合征方面是有价值的,可作为早期诊断脑 缺血的一种敏感和特异性的标记物。 氧化应激是脑组织缺血后最早出现的反应之
一,可能在缺血性脑损伤的发病机制中起着重要作

NPC)和血管祖细胞(vascular progenitor ce//,VPC)联

合移植研究,免疫组织化学染色显示,NPC/VPC联合 移植组移植侧半球血管发生和神经发生数量较单一 细胞移植组显著增加(P<0.05)。在MCAO模型 中实施联合干细胞移植14 d时,移植侧皮质可检测 到NPC和VPC,它们分化为神经元、星形胶质细胞 以及血管内皮细胞和*滑肌细胞,并整合至宿主血
管。他们认为,于细胞移植在促进卒中后神经功能

用。Lorenzano等¨4 o检测了急性缺血性卒中(acute
ischcmJc

stroke,AIS)患者发病9 h内的血浆F,.异前

列腺素(F2一isoprostane,F,一isoP)、高敏C一反应蛋白、
金属基质蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)一2、 MMP-9以及尿液羟基脱氧鸟苷.8水*。在人组的

康复方面有着巨大潜力。
3.2溶栓治疗

489例AIS患者中,220例同时具有基线和随访影像 学资料,其中170例梗死体积增大。梗死体积增大
与男性(P=0.032)、既往TIA史(P=0.035)、糖尿 病史(P=0.026)以及基线美国国立卫生研究院卒 中量表(National
Institutes of Health Stroke Scale,

鉴于以往有报道认为对心肌梗死或肺栓塞患者
进行反复溶栓是安全的,来自韩国的Yoo等118 3对急

性卒中患者能否接受反复溶栓治*辛颂剿鳌K 们对延世卒中注册库(Yonsei
Stroke

Registry)中*

10年内接受溶栓治疗的AIS患者进行了分析。患

NIHSS)评分偏高(P=0.001)、血糖水*升高(P=
0.003)和F,一isoP水*升高(P=0.009)有关。多变

者被分为多次溶栓组和单次溶栓组。在437例接受
溶栓治疗的患者中,静脉溶栓占41.4%,动脉溶栓

量分析表明,基线F:一isoP水*与最终梗死体积 (P=0.009)及梗死体积增加大(P=0.005)均独立 相关。因此,超早期血浆F2-isoP浓度升高可独立预 测AIS患者的梗死体积增大。
3卒中治疗

占19.7%,多模式溶栓占38.9%。其中有7例 (1.6%)接受多次溶栓治疗,*均年龄为67.5岁, 3例为男性,首次溶栓和再次溶栓的中位间隔时间
为1.3年(范围:6 d~6年),*均NIHSS评分为 15分,6例有心房颤动史。在经过倾向匹配后进行

的分析显示,多次溶栓组和单次溶栓组之间的血管
再通率(100%对85.7%,P=0.28)和3个月时转归

3.1干细胞治疗 脑梗死发生后,促进梗死区神经细胞再生是促 进神经系统功能改善乃至恢复的关键。Chen等¨列
的研究显示,人脐血细胞(human
umbilical cord blood

良好率(71.43%对57.14%,P=0.655)均无显著性 差异。反复溶栓组未出现有症状颅内出血。根据这
一研究结果,他们认为缺血性卒中患者接受反复溶 栓是安全和可行的。 一项国际多中心研究评价了TIA患者住院期 间发生AIS时给予静脉组织型纤溶酶原激活剂 (tissue plasminogen activator,tPA)溶栓治疗的安全性 和有效性。共纳入25例患者,*均年龄(66±

cell,HUCBC)能促进1型糖尿病大鼠脑缺血模型的
神经功能恢复。虽然HUCBC不能缩小梗死体积和

降低血糖水*,但可显著改善神经功能转归。与对 照组比较,HUCBC治疗组缺血区神经纤维和髓鞘
损伤程度显著性降低,突触囊泡蛋白表达显著性上

调,血管直径增大。在缺血半暗带,HUCBC治疗可
显著性上调血管生成素一1(angiopoietin一1)表达,下调

血管生长素(a119i蛳)和MMP-9表达。因此,
疗法。 West等¨61在猪大脑中动脉闭塞模型中证实,

10)岁,ABCD2评分中位数为5分,再发症状距离 TIA的中位数时间为24 h(四分位间距24~48 h),
卒中发病到治疗的中位数时间为70 min(四分位间

HUCBC是1型糖尿病卒中的~种有效的神经康复

距50~150 min)。无一例患者发生有症状颅内出
血,静脉溶栓后早期完全再通的比例为64%[95%

可信区间(confidence interval,C/)44%~80%],84%

万方数据

?236?

国匠膻壹蟹痘盘查!Q!!生!月筮!!鲞筮!翅丛!£堂墅堕!旦堡,丛垫些2111,№!:2 1:盟!:≥
死亡风险降低相关(0R 0.80)旧2|。
来自中国的氯吡格雷联*⑺酒チ忠约鞍⑺酒

(95%C/65%~94%)的患者3个月时转归良好[改
良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)评分0~ 2分]。在新症状出现90 min内实施静脉溶栓者3个

林单药治疗急性非致残性脑血管事件高危患者研究
(Clopidogrel
Treatment and Aspirin HiIgh—risk
versus

月时的转归良好率显著高于在90 min后实施溶栓者
(81%对33%,P=0.031)。他们认为,TIA患者在住

Aspirin Alone for the with Acute Non。

of

Patients

院期间出现AIS时进行静脉溶栓是安全有效的。该 研究也说明,若TIA后短时间内出现新症状,可重 新设定卒中发病时间¨9|。
3.3药物治疗

disabling Cerebrovascular

Event,CHANCE)[23 3是最*

完成的一项大样本多中心随机双盲对照研究。该研 究首次证明,小卒中和TIA患者短期内联合应用氯 吡格雷与阿司匹林治疗是安全的,且能使卒中复发 风险降低30%。该研究将纳入的患者随机分为阿 司匹林(75 mg/d)+安慰剂治疗组以及阿司匹
林(75 mg/d)+氯吡格雷(首日负荷剂量300 mg,随 后75 mg/d)治疗组。由于中国卒中患者的出血风险

针对AIS,目前被批准的治疗方法仅限于溶栓 治疗。然而,最*一种用于糖尿病的常见药物格列
本脲在治疗卒中方面获得了突破性进展。恶性水肿

和卒中格列本脲优势试验(Glyburide

Advantage in

Maligaant Edema and Stroke,GAMES)旧叫纳入10例发

相对较高,因此双重抗血小板治疗在21 d后停止。 结果表明,接受阿司匹林+氯吡格雷治疗的患者卒 中复发率更低。90 d随访表明,双重治疗组患者无 卒中(包括缺血性和出血性卒中)存活的风险比
(hazard ratio,HR)为0.68(95%C/0.57~0.81;P<

病10 h内的重度卒中患者,MⅪ显示脑梗死体积≥
82

II】1,*均年龄为5l岁。9例患者接受静脉tPA溶

栓治疗,所有患者均接受格列本脲治疗(3哑静脉推
注,随后静脉滴注维持72 h)。患者分别在发病24、 48和72 h接受M砌扫描,密切监测血糖水*,应用

0.001)。两组患者发生出血性卒中的风险无显著性 差异(均为0.3%)。与该研究构思类似的美国 POINT研究在入组患者方面略有不同,后者使用的 氯吡格雷负荷剂量更大,患者发病时间在12 h内而 非24 h内,而且双重治疗组患者继续使用阿司匹林
的时间为90 d而非21 d。考虑到中美医疗保健体系

mRS进行转归评价。结果显示,在发病30 d内,治疗 组只有l例死亡,2例(含死亡的1例)发生恶性脑水 肿需行开颅减压术,未出现心脏并发症以及低血糖 等。在功能转归方面,90%的患者90 d时mRS评

分≤4分,40%的患者mRS评分≤3分。该研究虽
然存在很多偏倚,但结果也令人振奋。该研究团队 计划对该药进行更大样本的临床试验,以进一步验
证这一治疗策略的安全性和有效性。这一研究还显

存在的差异,有必要等待POINT研究结果以明确早 期双重抗阿司匹林治疗对这类患者是否合理。这一
研究可能对全球的公共医疗卫生策略产生巨大 影响。

示,格列本脲能减轻脑组织急性缺血后的细胞毒性 水肿。Pham等心¨的研究显示,格列苯脲可降低AIS 患者血浆MMP-9水*和出血性转化风险,因此其 与静脉溶栓治疗联合应用,可能预示着未来AIS的
一个治疗方向。

另一项备受关注的急性卒中治疗研究——膜激 活螯合剂卒中干预(Membrane.Activated
Stroke Chelator

Intervention,MACSI)试验¨4 o因前期分析发现

阳性结果的可能<20%而提前终止。MACSI是评
价锌螫合剂DP?b99改善急性缺血性卒中患者神经 功能恢复的一项多中心随机双盲对照试验。在研究

作为一类降脂药,他汀类药物的作用不仅仅限 于降低*胆固醇水*。多项研究提示,他汀类药 物具有抗炎和抗血栓作用。来自瑞典的一项全国性 卒中注册研究通过药物处方登记系统分析了颅内出
血患者发病时的药物治疗情况。结果表明,校正高 血压、糖尿病和抗血栓治疗后,颅内出血患者和对照 组分别有16.6%和17.4%的患者使用了他汀类药

终止前,锌螯合剂DP-b99治疗组和对照组分别纳入 了218和219例未接受静脉溶栓治疗的AIS患者。校 正基线年龄和NIHSS评分后,DP.b99组和安慰剂组
的主要疗效终点指标基本相同(P=0.21)。两组患 者在次要终点(mRS评分0分或1分)方面无显著性 差异(校正后P=0.10),病死率也相*(16.5%对

物。应用他汀类药物时发生颅内出血的校正前和校
正后优势比(odds ratio,OR)分别为0.94和0.70。 在非校正模型中,他汀类药物与30 d死亡风险降低

15.1%,P=0.68)。因此,锌螯合剂DP—b99改善急 性缺血性卒中患者神经功能恢复的假说并未能得到
证实。

无显著相关性;但在校正模型中,他汀类药物与30



万方数据

垦匿堕:蝼痘鍪查垫!!生!旦筮!!鲞筮!翅丛!堡堕麴!垫!旦i!:丛逊垫13:塑:2 1,邕Q:1
3.4血管内治疗

-237?

(梗死核心区小和低灌注区大)。然而,多中心随机
对照研究MR.RESCUE(Mechanical
Recanalization of Stroke Clots Using Retrieval and

在新发布的急性卒中治疗指南中,血管内介入 治疗仍然只是Ⅱ级推荐。最新的卒中介入治疗试验
(Interventional
Marmsement of

Embolectomy)并

Stroke,IMS).III是一项

未证实半暗带模式明确的AIS患者能从血管内治疗
中获益幢川。该试验共纳入118例发病8 h内的前循

开放标签的Ⅲ期随机临床试验。该研究显示,与常 规静脉溶栓相比,静脉tPA溶栓后再行血管内介入 治疗并不使中到重度AIS患者获益。研究资料显 示,两组第7天和第90天时的死亡患者数量和有症 状颅内出血风险均无显著性差异,但血管内治疗组 无症状颅内出血发生率显著性增高(27.4%对 18.9%,P=0.01)[251。IMS一Ⅲ的一项子研究表明,
颈动脉闭塞经动脉内再通治疗后,临床转归良好呈 现很强的时间依赖性,延迟30 rain会使良好转归的

环大血管卒中患者,并随机给予机械取栓或标准药 物治疗。结果表明,两组临床转归无显著性差异,治 疗方式与半暗带模式之间无显著相互作用。该研究 显示,相对于标准静脉溶栓治疗,机械取栓术不能改 善AIS患者的临床转归。

微创手术+rtPA清除脑出血(Mmin诎y
Surgery Plus
rt—PA

Invasive

for

Intracer&ral

Hemorrhage

Evacuation,MIsTIE)试验旧刊显示,通过微创手术直

概率降低10%心6I。该研究显示,患者90 d时转归良 好与以下因素相关:卒中症状开始至完成动脉溶栓 的时间、再灌注恢复的时间、NIHSS评分≤19分(RR
1.64)、既往无致残性卒中(RR 2,61)和Alberta卒中

接将tPA注射至血凝块内可缩短住院时间并改善 患者1年后的神经功能。患者被随机分配接受标准 治疗或微创手术(颅骨钻孑L置人导管并注入极小剂
量tPA)。结果表明,在发病后180 d至1年期间,微

项目早期CT评分5~lO分(RR 3.7)。而旨在比较 动静脉联合溶栓或动脉取栓与常规静脉溶栓效果的 另一项IMS—llI子研究,因中期分析未达到治疗效果 临界值而提前终止旧引。终止前共纳入656例患者,
结果显示两组主要终点(90 d时mRS评分≤2分)无

创手术组功能改善率为11%~14%,且有多例患者 mRS评分由3分降至2分或1分,部分患者降为0分;
相比之下,标准治疗组mRS评分则在180 d后进入*

台期,日常生活功能未能继续改善。亚组分析显示,
半数微创手术组患者在发病后36~48 h接受治疗,

显著性差异,但再灌注时间与转归之间的联系依然 存在。这些研究再次无可辩驳地证实,时间是挽救 大脑功能的最关键因素。 静脉内溶栓与IAT疗效的比较仍没有让人信
服的研究结果。新*完成的急性缺血性卒中动脉与 静脉溶栓比较(Intra-Arterial
Yhrombolysis for Acute Ischemic Versus Systemic

在转归改善方面基本等同于在发病后12~36 h接受
治疗者。此外,标准治疗组住院时间较微创手术组 延长38 d,疗养院人住率亦较高(21%对8%)。 4卒中康复

有关静脉tPA溶栓治疗后患者活动状况的研
究很少。尽管缺乏制动时间的证据,但患者一般在 给予tPA后卧床24~48 h。多项卒中康复研究曾建

Stroke,SYNTHESIS)

扩展试验表明,在AIS患者中开展IAT的效果并不 优于静脉溶栓治疗∽6|。这项研究随机纳入362例
AIS患者,在发病4.5 h内接受静脉溶栓或血管内治

议,应在卒中发病24 h内鼓励患者早期活动。然而,
这些研究均未纳入接受静脉tPA治疗的患者,也没

疗。血管内治疗组患者首先行血管造影检查,然后
实施动脉内tPA治疗、机械碎栓或血栓取出术,或

有发表有关这些患者开始运动的推荐时间表。 Davis等∽副的研究表明,76.7%的AIS患者在给予静
脉tPA治疗后13~24 h期问开始早期活动是安 全的。 对于某些卒中患者而言,卒中后丘脑痛是一个

者联合应用这些治疗手段。主要终点指标为3个月
时的存活率、mRS评分以及7 d内致死性和非致死性 出血。结果表明,两组间无残疾存活率无显著性差

异。该试验为评估AIS血管内治疗和静脉溶栓治疗 的利弊提供了新的证据。目前,静脉tPA溶栓仍应 是AIS的一线治疗方法。 个体化治疗是卒中治疗的基本原则,如何选择 合适的患者进行适当的治疗仍是目前卒中研究的重 点。PWI/DWI技术可用来识别良好的半暗带模式

非常严重的问题,会影响患者的日常生活活动,而且 药物治疗效果不佳。Kobayashi等怛纠的研究表明, 坚持每周1次的运动皮质重复经颅磁刺激治疗,可 长期缓解药物治疗无效的卒中后疼痛。
在老年人中,性激素被认为是影响身体功能的

一个重要因素。Momosmki等”刚以处于亚急性至慢

万方数据

?238?

垦匿堕直筻疸苤圭!!!!生!旦笙!!鲞筮!塑丛』璧!盟塑!箜!Qi!:丛地一!Q!!,丛生丝J!!L!
(D尺1.40,95%C/1.26~1.55),而颅内出血风险并 未显著性增高(DR
1.12,95%C1

性期在康复病房住院的70岁以上卒中后轻瘫患者 为研究对象[年龄(78±6)岁,发病至人组时间 (47±31)d],检测隔夜空腹血清硫酸脱氢表雄酮
(dehydroepiandrosterone sdfate,DHEA—s)和游离睾

0,86~1.46)。该

汇总分析显示,与阿司匹林单药治疗相比,阿司匹 林+氯毗格雷治疗可显著性降低卒中风险,此结果
在不同试验队列中均一致。鉴于此结果,反对将双

酮(仅在男性患者中)水*。在入院和出院时进行 NIHSS和功能独立性量表(Functional
Independence

重抗血小板治疗运用于卒中二级预防的现有指南或
许应重新审定。

Measure,FIM)评定。结果表明,男性患者入院时游 离睾酮水*与出院时FIM呈显著性正相关(r= 0.31。P<0.05),而人院时DHEA.S水*与FIM变
化则无显著性关联。多变量分析显示,入院时游离 睾酮水*可有效预测男性患者在住院期间的FIM 变化情况。他们认为,卒中患者入住康复病房时的

生活方式的改变,包括加强运动、减少食盐摄入 量以及营养均衡,可显著降低心脑血管事件风险。 YarIaada等口引实施了一项单盲随机对照试验,共纳
入66例轻度AIS患者(男性45例,*均年龄 63.5岁),随机分配至生活方式干预组(n=33)和对 照组(凡=33)。随访24周时,干预组血压水*显著

血清游离睾酮水*可作为老年男性卒中后功能康复
的一个预测指标。 5卒中预防

性下降(包括诊所测量血压和家庭测量血压,P< 0.001),高密度脂蛋白胆固醇水*显著性增高(P= 0.022)。此项研究结果表明,生活方式干预对于预
防卒中复发和其他血管事件有益。

由美国国立卫生院资助的皮质下小卒中二级预
防(Secondary
Prevention of Small Subcortical stmkes,

颈动脉疾病、心房颤动和高血压是卒中的主要 危险因素。这些病因在80%的卒中患者发病前均 无症状,但可通过筛查发现。卒中预防筛查项目将 颈动脉快速超声扫描、心电图以及血压{贝!||量分别用
于上述病因的筛查,总共纳入22 146名老年人,约

sPs3)研究调查了2个收缩压目标值的血压控制情 况:一般值(130~149
0.133 mm Hg)(1 mm
IYII/I

Hg=

l(Pa)和强化值(<130

Hg),治疗效果的评

估取决于实现预期收缩压控制水*的能力。

Szychowski等”H调查了影响实现血压控制目标的时 问的区域差异和患者特征。sPs3研究共招募了


7.5%的患者存在颈动脉狭窄(>60%),5,l%的患 者存在未发现的心房颤动,29.5%的患者血压控制 不理想∞4。。基于上述结果,若每年对美国4千万医 保人员进行颈动脉疾病筛查,仅此一项每年就可能
减少至少20万次卒中以及*130亿美元的医疗 费用。

020例患者,X寸2个收缩压目标组进行单独分析。

结果显示,两组患者在*均3个月后基本实现目标 血压。对于强化目标组,糖尿病、基线收缩压较高和

药物治疗都与实现血压控制所需时间延长有关。与 美国的患者相比,拉丁美洲的患者能更快实现强化
血压控制,但在一般血压控制组则未发现地区差异。

维生素D缺乏症与高血压、糖尿病和心血管病 的发生和发展有关。为了确定卒中存活者中维生素 D缺乏症的发生率以及相关的骨质疏松症风险, Uluduz等”纠对2001年至2006年期间参加全美健康 和营养调查研究(National
Examination Health and Nutmional

此前的研究表明,联合应用阿司匹林和氯吡格
雷不能降低卒中发病风险,反而会增高出血风险,因

此,目前的指南不支持双重抗血小板治疗用于卒中
二级预防。Palacio等¨2。对有关比*⑺酒チ郑

Survey,NHANES)的10 255名受试者进

吡格雷与阿司匹林单药治*档妥渲蟹⑸实乃婊 试验进行了一项汇总分析,共纳入13项随机试验,
包括90 433例患者(*均年龄63岁,63%为男性), *均随访时间为1年,2 011例患者在随访期内发生

行了研究,其中有415例(4.O%)卒中存活者,*均

年龄(67.56±17.3)岁,男性2ll例(50.8%)。根据 血清维生素D水*将卒中存活者分为维生素D缺
乏组(<30

n鲋1)和正常组(≥30 n鲋1)。虽然卒中
1),但*均维生素D浓度并无显

卒中。双重抗血小板治疗可使卒中风险降低19% (OR 0,81,95%C/0.74~0.89),不同试验人群之间 无显著异质性效应(j2=5%,P=o.4)。双重抗血小
板治疗可使缺血性卒中风险降低23%(OR
95%C1 0.77,

存活者中的骨质疏松症显著增多(17.92%对
6.99%,P<0.000

著性差异(20.35 ng/dl对21.82

n删,P=0.657)。在

415例卒中存活者患者中,71.0%存在维生素D缺 乏症[*均浓度(17.3±6.4)ngdl],29.0%处于正常

0.70~0。85),但严重出血风险增高40%

万方数据

旦匠堕壹暨瘟苤查垫!!生!基筮!!鲞箜!塑丛!壁监塑塑!旦堡:坠地垫!!:型:!!,№:!
水*[*均浓度(34.6±5,3)n∥d1]。他们认为,维生

?239-

植可改变卒中后突触蕈构,该现象与干细胞诱导的 功能恢复相一致。 扩大治疗时间窗对于增加能从治疗中获益的卒

素D缺乏症和骨质疏松症在卒中存活者中非常普 遍,但这两者之问并无明确的联系。
6卒中基础研究

中患者数量非常重要。动物实验显示,新型小分子 纤溶酶原调节剂——SMTP一7在血栓形成性卒中后
的溶栓时间窗为6 h,其出色的活性要归因于抗炎作 用和溶栓效果。Mmsumoto等_3副的研究显示, SMTP一7抗炎作用的细胞内靶点为可溶性环氧化物 水解酶(soluble
epoxide

目前的动物和人类研究显示,卒中后的功能恢
复主要归因于脑组织的重构和可塑性。脑刺激技 术,如电刺激和经颅磁刺激已成功运用于促进卒中 后的功能恢复。不过,由于这些刺激技术是非特异

性激活刺激部位附*的所有细胞类型,因此很难详
尽解释其机制。Cheng等∞钊在ThV.1一ChR2一YFP

hydrolase,sEH)。他们认为,

SMTP一7治疗缺血性卒中的优势在于出血风险低。
在鼠尾截除实验中,SMTP.7在治疗剂量<30
mg/kg

line-18转基因雄性小鼠中,应用光基因刺激技术特 异性刺激同侧运动皮质第V层锥体细胞,治疗从卒 中后第5天开始,持续至第14天。在卒中后第0、 2、7、Io和第14天,应用感觉运动行为测试评估小鼠
行为恢复情况。旋木行走试验提示,在卒中后第10

时并不延长出血时间,而tPA在治疗剂量>
0.1

mg/kgH,寸会显著性延长出血时间。SMTP一7是改

变纤溶酶原构象的一种纤溶酶原调节剂,这与直接 激活纤溶酶原的tPA不同。作用机制的不同可解 释上述研究结果。此外,SMTP一7通过抑制sEH发

和第14天,刺激组小鼠神经功能恢复显著快于对照 组(P<0.05);在第14天进行的胶带粘扯试验显 示,刺激组小鼠病患对侧肢体胶带移除时间显著性 缩短(P<0.05)。另外,卒中后刺激组小鼠体重增 加显著更快(P<0.05)。脑血流量检测提示,刺激 组小鼠在卒中后第14天的脑血流量显著性增加
(P<O.05)。以上结果表明,运动皮质神经元光基 因刺激可促进小鼠卒中后的行为康复。

挥的抗炎作用对降低出血性转化风险也有益。 此次会议侧重于探讨卒中的基础研究、临床医 学以及转化医学。另外,卒中患者的护理、生活质量 以及预后也是此次会议关注的重点。大会组委会发
布通知,明年的国际卒中大会将于2014年2月 12日至14日在加利福尼亚州圣地亚哥市召开。
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acute

Vitamin D levels compared
to

are

pro肿itor

cell,hNPC)移植对这些指标的影响。将源

lower in controls

ischemic

stroke

patients

matched

于胎儿的hNPC或空白对照移植人大脑中动脉闭塞 后7 d时的裸鼠缺血皮质。与对照组大鼠相比较, hNPC移植可显著性改善卒中后4周时的行为学恢 复(P<0.01)。移植后4周,第V层表达VGluT2的

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比例: 27.0%对22.6%);不过,GABA能突触的密度并无 显著性变化。基于上述结果,该研究认为干细胞移

[9]Macharzina
supported in


Angiography—like鲥协g of
ultrasound:3D,,ultrasound

carotid artery

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B..Flow

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(收稿日期:2013-03-05)

万方数据

2013年国际卒中大会概要
作者: 作者单位: 刊名: 英文刊名: 年,卷(期): 邱忠明, 徐格林 南京大学神经病学研究所, 南京军区南京总医院神经内科,210002 国际脑血管病杂志 International Journal of Cerebrovascular Diseases 2013,21(3)

本文链接:http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_gwyx-nxgjbfc201303015.aspx


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